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[经验] 朱梦龙:方证是走进临床的捷径

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发表于 2014-3-27 23:56:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
同很多中医学子一样,笔者常困惑:临床中疾病纷繁复杂,病情变化莫测,如何才能在诸多症状中,准确辨证,处事不惊呢?

  方证初悟

  笔者之前一直习惯于脏腑辨证。围绕主诉,通过四诊搜集临床症状,推断病因,归纳病机,辨明病位,从而辨出证型,选方加减变通。但很多情况下,自认为辨证还算准确,选方与课本理论相宜,但疗效却不甚理想;虽多方求教,仍百思不得其解。

  近来有幸到胡希恕名家研究室学习,有感拨云见日。数月来,给笔者最深的体会即是:辨方证,能够最直接达到方证对应,从而将临床辨证化繁为简,治病效如桴鼓。

  临证中笔者观察到,胡希恕名家研究室的冯世纶教授对来诊患者必问的症状,除了围绕主诉的症状外,还有:有无恶寒、出汗、盗汗,汗出是否恶风,有无头身疼痛,有无口干、口苦、咽干,有无手足冷,饮食、二便异常……

  初触还有疑惑,后经其耐心讲解,始悟一二。

  冯世纶常说,经方是以八纲、六经、方证理论治病的医药学体系。它起源于我国上古时代用方证治病的经验总结,其理论是八纲、六经。理论特点是:先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。其代表著作是《神农本草经》《汤液经法》《伤寒论》,是不同于《内经》的医学理论体系。

  且胡希恕率先提出:《伤寒论》的六经来自八纲,八纲者,所谓阴阳、表里、寒热、虚实,均属于症状反应,表里标明病位;阴阳、寒热、虚实则标明病性。症状必反应于病位,病位不外表、里、半表半里。病性总属阴、阳,三个病位两个病性则症状分类为六证,即为“六经”。

  太阳、少阴分别为在表的阳证、阴证;阳明、太阴为在里的阳证、阴证;少阳、厥阴分别为在半表半里的阳证、阴证。

  六经的判断依据是症状反应。例如,太阳病:脉浮,头项强痛而恶寒。阳明病:胃家实;身热,汗自出,不恶寒,反恶热等。

  辨方证是在六经辨证基础上的细化,是临床的升华,治病有效与否关键在于方证是否正确。胡希恕常说:“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。”唯有方证相应,方能效如桴鼓。

  例如,同属太阳病,麻黄汤证与桂枝汤证的主要鉴别点是:有无汗出。麻黄汤适于无汗的表实证,功在发表;桂枝汤宜于有汗的表虚证,功在解肌。同属阳明,若只见外证,胃还不实者,则宜白虎汤;若同时渴欲饮水,津液已伤,当属白虎加人参汤……

  因此,临证的过程,可以简单归结为辨清病位、病性的过程。首先根据提纲辨明病位在表、里或半表半里,病性为阴或阳,即辨明六经;继而根据症状辨明方证。

  这样的过程大大缩短了临证的复杂度,使得辨证成为从“症→方证”的直接对应过程。而传统脏腑辨证所走的过程为“症状→病因→病机→治法→方药”的过程,其间任何一个环节稍有偏差,则最终都将与治愈疾病“谬以千里”。笔者现从临床治验加以说明。

  汗出恶风案

  高某,男,39岁,2013年12月11日初诊。

  主诉:多汗5月余。

  现症见:汗出多,动则汗出,恶风明显,后背疼痛,心悸,前列腺隐痛,针刺感,痛则汗出,无盗汗。后背起湿疹,瘙痒,纳可,口中和,上午尿频,大便如常,日2次,眠多梦。舌淡红苔薄白,脉细。

  辨六经为太阳太阴合病,辨方证为桂枝加黄芪苓术赤豆当归汤证。

  处方:生黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,苍术15克,茯苓15克,赤小豆15克,当归10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

  12月26日复诊:服上药后,汗减,恶风减,湿疹痒已,心悸明显减轻,前列腺痛已,胸口以上至头部汗出,睡前汗出,偶有心悸,无盗汗,下肢恶寒,眠差,夜寐3~5小时,多梦,口中和,纳可,小便正常,舌红少苔,脉细。

  处方:上方去赤小豆、当归,加生龙牡各15克。7剂,水煎服。获愈。

  按:初诊辨证为太阳太阴合病,辨方证为桂枝加黄芪苓术赤豆当归汤证。患者汗出、恶风,后背疼痛、后背湿疹,根据《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”第13条:“太阳病,头痛、发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”可知为太阳病桂枝汤证。

  冯世纶在《胡希恕经方用药心得十讲》中提到:“经方用黄芪有两大特点,一是多与桂枝同用,且是汗出恶风比桂枝更甚者,突显其【请不要乱说话,词语被禁止】固表作用,所谓补虚主要指表虚;二是治证多属肌肤间病,如痹痛、水肿、黄汗、肤黄等,利在表的水湿。”故恶风明显,为黄芪证,加用之。心悸,为津虚水停心下,尿频,为饮停下焦,病在太阴;外邪里饮,表气不护,汗出,精虚,汗后邪入,无口干,故为苓桂术甘汤证。

  赤小豆当归散“主以养血祛瘀,此治诸疮有痈脓恶血者。”前列腺隐痛,身上湿疹瘙痒,故以赤小豆当归散养血利水,消炎排脓。

  复诊前列腺痛已,小便正常,湿疹痒已,故去赤小豆、当归;睡前汗出、眠差,加生龙牡各15克,以强壮敛汗、镇静安神。

  由上可知,通过辨方证,可以化繁为简,无论什么病,都可以归纳为六经中的某一经(证)或者某几经合病,先辨六经,继辨方证,求得方证对应。如此,可以大大提高临床辨证的准确性,而不易受医者个人年龄、经验的**,这就为年轻中医师破解临床疑惑提供了良好的契机。

自:中国中医药报
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发表于 2014-5-29 00:59:46 | 显示全部楼层
好帖子~~支持一下!!!

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