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[讨论] 中医不传之秘在于药量:病重者施以微药(启迪释疑之好...

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发表于 2014-3-18 23:11:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

编者按:自古有“中医不传之秘在于药量”和”传方传药不传量“之说,方剂中的剂量问题一直是困扰初学者的巨大难题,各门派传承之风格各异,学者云里雾里。本文是名老中医朱进忠先生系列精彩医论中的三篇,专谈处方与剂量,读后颇受启迪,分享给大家。




病重者应施以微药


(一)1964年冬,尝治一患者,男,78岁。食后胃脘灼热疼痛,嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗,其效不著,邀李翰卿先生诊治。先生云:饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。服药3天,诸症均减。


患者云:如此小小丸药,每次仅仅服用半丸,哪能取速效?不如每次改为3丸,每日3次服之,余听后颇感有理,乃嘱其改为每次3丸,1日3次服之。连服3日后,不但胃脘灼痛未减,且感到日渐气短乏力。


于是再次求教于李翰卿先生。云:“你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云:‘微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。’诸家释文多云:‘微数之脉,即脉数而无力,多主阴虚火旺,治宜养阴清热,故谓慎不可灸。若误用艾灸,不仅不能疗疾,而反伤阴助热,则为烦逆。’追虚逐实,是说火为邪,一方面追正气之虚,而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚,反用灸法则更伤其阴;热本实,反用灸法则助阳增热,这种追虚逐实的结果,则导致血液散乱于脉中,而受到严重损伤。可见灸火虽微,内攻却是有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥,焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理,我们可以得出如下结论:任何疾病,只要是正气大衰而又邪实的严重疾病,都是攻补两难的疾病,稍予扶正则易使邪气更炽,稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时,只可扶正而不得助邪,只可祛邪不得伤正,只可补阴而不得伤阳,只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪,还是扶正,不管是补阳,还是益阴,只可小剂予之。今之患者,所以用半丸有效,3丸不效者,因患者已年近八旬,可谓正衰邪实,故稍增祛邪则正气受伤,正如《伤寒论》所云之‘火邪虽微,内攻有力’耳。”余听后仍感疑信参半,不以为然。


(二)1965年冬,尝治一患者,女,41岁。风湿性心脏病,二尖瓣狭窄与闭锁不全,心力衰竭2年多,遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少,胸腹积水,咳喘短气,不得平卧,心烦,心悸,身热口渴,舌质红绛,苔净,脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云:此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方:生地15克,麦冬15克,五味子12克,白芍12克,人参15克,阿胶10克,天花粉15克,石斛15克,元参15克。药进1剂,诸证加剧。


不得已,改邀李翰卿先生治之,云:治宜真武汤加减。处方:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克,服药2剂后,诸证大减,尿多肿减,呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小,药味又少。乃怒斥我云:“如此危重之疾,竟予些许小药,岂能治病!”不得已,乃以原方10倍量为方予之,服药2剂,诸症加剧,家属亦慌恐备至。


急求李翰卿先生再治,云:“原方原量可也,不必改动。”余遵嘱,再处:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克。药后诸症果减,患者家属云:“余只知重剂能挽危重证,实误也。”


(三)尝治患者,苏XX,女,53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来,诸症加剧,尤其是近七八个月以来,几乎昼夜时时俱喘,不得平卧,且饮食全废。医以中、西药物近万元,均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息,整日端坐不得平卧外,并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰,舌淡苔白,脉细而促。综合脉证,诊为心肾阴阳俱虚,阳虚为主,兼水饮不化。治以真武汤加减。处方:附子1克,茯苓1克,白术1克,白芍1.5克,人参1克,杏仁1克。服药2剂后,喘咳短气大减,并稍能平卧,微进饮食。


某医睹见药味、药量既少又小,颇有微辞。云:“前医所用诸方药物少者十五、六味,多者竟达30余味,所用药量轻者10克,重者竟达40克,然服后均无效果。此方药物仅仅6味,药量重者才1.5克,如此重疾,用此小药,岂能济事!”乃将原方药量增大10倍予之。4剂之后,诸症又明显加剧。


乃再邀余前往治之。余诊后,云:此病阴阳俱衰,阳虚为主,治疗之时只可微培阳气以助少火之生长,若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣,故仍宜原方小量服之。服药1剂,果然诸症大减。1个月后,诸症消失而出院。


(四)耿XX,女,50岁。流行性乙型脑炎,高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏,二便失禁,舌苔薄白,舌质淡黯,肢厥脉微。综合脉症,诊为亡阳证:急处四逆汤。方:附子4克,干姜4克,炙甘草4克。服药1剂后,神清肢温,体温由38.9℃降到37.5℃。


某医目睹此状,云:此病如此之严重,反用微剂微量治之,岂能挽生命于顷刻之间,为了对病人负责任,必须用大方大剂治之。且人参大补元气,亦当加之。乃处:附子40克,干姜40克,人参40克,炙甘草10克。药进1剂后,是夜又见神昏肢厥,身热,体温39.8℃。


急邀余再次往诊。余云:“此病正虚邪实,只可以微药以助少火,不可以大剂以实壮火,否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳,后宜四逆微量以助少火。”果愈。


(编者按:为免学者矫枉过正,略作说明,作者此处强调的是病重者不一定非得用重药,有时反而需要用微药,然而应具体情况具体分析,后文作者会用另外的病例补全。如三七生先生曾在本文后面评按:这里所说的重病者,应该指的是正气极虚的即将火灭者,所以需要微量的易燃物先把火点燃,然后再慢慢把火烧起来。如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助,即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法,微药在这种情况下相当于杯水车薪,是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。)


适其至所


在临床过程中,经常遇见:

①先用小方小剂无效,而改用大方大剂后取效者。

②先用大方大剂无效,而改用小方小剂后取效者。

③先用大方大剂有害,而改用小方小剂后取效者。

④先用小方小剂无益而延误病期,而改用大方大剂后立起沉疴者。

⑤有原方不予改动无效,而加入一二味药后始效者。

⑥有原方不予改动有效,而加入一二味药后反无效者。

⑦有原方不予改动无效,而减一二味药后却取效者。

⑧有原方不予改动有效,而减一二味药后即无效者。


何故?细究其原因有四:即

①未适事为故。

②未求其属。

③未疏令气调。

④未适至其所。

然其最多见者为未适至其所也。


察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之。” “热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用。” “诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。” “适事为故”、“疏令气调”、“求其属也”的同时,又专文指出这些方法的应用必须适其至所,即既不可太过,又不可不及。


他说:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。大要曰:君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之至也;君二臣三,奇之制也,君二臣六,偶之制也。故曰:近而奇之,远而偶之,汗者不以奇,下者不以偶,补上治上制以缓,补下治下制以急。急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也。病所远,而中道气味之者,食而过之,无越其制度也。”


并在本篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之,伤其正也。《五常政大论》说:“病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”


《至真要大论》说:“夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾,久而增气,物化之常也,气增而久,天之由也。”


(一)尝治患者苗XX,男,55岁。胃脘胀痛,午后至夜间加重,稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白,脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方:附子6克,肉桂6克,党参6克,白术6克,苍术6克,干姜6克,木香6克,沉香6克,丁香6克。服药6剂,其效不著。


改请白清佐老先生治疗。云:此脾肾阳虚,寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减,处方:黄芪15克,附子30克,肉桂15克,党参12克,白术12克,苍术15克,厚朴12克,沉香10克,毕澄茄10克,木香10克,砂仁15克,小茴香12克。服药1剂,其证大减。


余知其状,乃请教白老先生。云:“你所用药力不及耳,必须大剂方可有效。余拜曰:治法对而药力不及亦难取效耳。谨记,谨记。”


(二)患者刘XX,男,46岁。反复感冒5—6年。医有云气虚而予补益症反加重者,有云风寒予解表散寒而汗出难止者,有云风热予辛凉解表腹痛难止者,有云阴虚而予养阴痞满纳呆者。邀余诊治。查其症见全身酸困,头晕头胀,微咳、喷嚏,胸胁微满,舌苔白,脉沉缓。综合脉症,诊为肝郁脾虚,复感外邪,治以疏肝解表,佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。苏叶0.3克,党参0.2克,陈皮0.2克,枳壳0.2克,杏仁0.2克,茯苓0.1克,香附0.1克。


诸医见方,大加非议。有的药店见其量小,不愿售药,然因患者屡服诸药不效,坚持服药以试之,药店才勉强付与之。不意,竟一剂知,三剂已。患者问:为何5分钱之药得愈,而数百元之药竟不效反剧也?答曰:此病正虚邪微,补正则助邪,祛邪则伤正,故可以小量达其病所耳,过者剧,伤其正而不达病所也。


(三)患者乔XX,女,50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗,诸症不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外,别无所苦。舌苔薄白,脉弦紧。综合脉证,诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方(独活10克,桑寄生15克,秦艽10克,防风10克,细辛3克,川芎10克,当归10克,生地10克,白芍10克,肉桂10克,茯苓10克,杜仲10克,川牛膝10克,党参10克,甘草6克)。2剂后,痛麻俱减。


因其本人及其爱人均知医,且其友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹,何不再加祛风除湿之羌活以增加效力?乃于原方之中加入羌活10克。连服3剂,痛麻又剧。再求余治。云:羌活乃上半身引经之药,加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。药后果然痛麻俱减。10剂后,诸症俱失而愈。


附:方中有药,药中有方


在我临床之余,经常求教于山西省中医研究所前所长,已故名老中医李翰卿先生。


问:为什么有的患者别人用大方大剂不效,而老师用小方小剂却其效如神?


答曰:要想做到处方用药精炼有效,必须做到处方时要方中有药,药中有方。


再问:何谓方中有药,药中有方?


答曰:所谓方中有药,药中有方,即:

①我们每开一个处方,都应该知道这是前人的什么方?它的主治证是什么?

②我们每开一个处方,都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方,都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么?


这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步,即所谓加减药物的问题,其中:

①加减一个药物时,必须了解加减药物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。

②加一个药物时,必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方的主治证是什么?

③减一个药物时,必须了解减去该药组成的方剂及主治证。

总之,不管加减什么药都不但知道药,而且应该知道方的复杂变化。


还说:有的人所以用大方大剂不效,其原因有四:

①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用,没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。

②处方时只注意了单个药物的主治功用,没有注意药物组成方剂后所带来的变化。

③加减药物时,只注意了单个药物的主治功用,没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。

④加减药物时,只注意了加减药物的特性,没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。

在这四个问题中特别是带来的方剂变化。


要想做到方中有方,方中有药,药中有方,必须在以下两个方面下功夫:

①熟读药物学。在读药物学时,要切忌死背,要多在比较中下功夫,找出众多药物间的相同点和相异点。

②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同,主治相同而用药不同,主治不同而用药相同,药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较,并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年,就可达到心中有数。


【本文摘自《中医临证经验与方法》(人民卫生出版社出版),作者朱进忠先生。 由中医书友会(微信号:zhongyishuyou)编辑王超选编,并对主题顺序进行了一些调整。尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。】


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 楼主| 发表于 2014-3-19 22:32:55 | 显示全部楼层
文中这段说得极好

附:方中有药,药中有方

在我临床之余,经常求教于山西省中医研究所前所长,已故名老中医李翰卿先生。

问:为什么有的患者别人用大方大剂不效,而老师用小方小剂却其效如神?

答曰:要想做到处方用药精炼有效,必须做到处方时要方中有药,药中有方。

再问:何谓方中有药,药中有方?

答曰:所谓方中有药,药中有方,即:
①我们每开一个处方,都应该知道这是前人的什么方?它的主治证是什么?
②我们每开一个处方,都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方,都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么?

这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步,即所谓加减药物的问题,其中:
①加减一个药物时,必须了解加减药物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。
②加一个药物时,必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方的主治证是什么?
③减一个药物时,必须了解减去该药组成的方剂及主治证。
总之,不管加减什么药都不但知道药,而且应该知道方的复杂变化。

还说:有的人所以用大方大剂不效,其原因有四:
①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用,没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。
②处方时只注意了单个药物的主治功用,没有注意药物组成方剂后所带来的变化。
③加减药物时,只注意了单个药物的主治功用,没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。
④加减药物时,只注意了加减药物的特性,没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。
在这四个问题中特别是带来的方剂变化。

要想做到方中有方,方中有药,药中有方,必须在以下两个方面下功夫:
①熟读药物学。在读药物学时,要切忌死背,要多在比较中下功夫,找出众多药物间的相同点和相异点。
②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同,主治相同而用药不同,主治不同而用药相同,药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较,并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年,就可达到心中有数。
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发表于 2014-5-29 00:56:11 | 显示全部楼层
好帖子~~支持一下!!!

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