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[观点] 江淑安:张仲景辨阳明腑实八法

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发表于 2014-4-1 23:12:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
□ 江淑安 北京聚医杰医药科学研究院

  《伤寒论》阳明腑实证是阳明病燥热伤津的极重阶段,故及时判断阳明腑实证形成与否,果断“急下存阴”是十分必要的。辨腑实证是否已成的要点为大便难、大便硬或燥屎内结,但临床不可过于机械。笔者现将《伤寒论》中辨阳明腑实已成的八种辨证方法总结如下。

  濈然汗出

  阳明病身大热、汗大出,为病在阳明之经,如出现手足濈然汗出或濈然微汗出,则是病在阳明之腑而大便已硬之征。故《伤寒论》213条原文说“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”

  为何“濈然汗出”是阳明腑实已成大便已硬之征?乃因“四肢为诸阳之本,津液足为热所蒸,则周身汗出,津液不足为热蒸,其手足濈然而汗出,故知大便已硬也。”(成无己语)

  谵语

  阳明病出现谵语是腑实已成的外征之一。如218条原文说“胃中燥,大便必硬,硬则谵语。”还有108条说:“伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。”此亦是说太阳病转属阳明病后出现谵语,是表明腑实已成,故当用承气类以下之。

  徐灵胎说:“谵语由便硬,便硬由胃燥,胃燥由于津液少,层层相因,病情显著。”故阳明腑实证服药后以“谵语止者”为中病,中病即止,过则伐正。故张仲景有“若一服谵语止者,更莫复服”之诫。

  潮热

  病在阳明之经,是无形热邪充斥表里,其发热为高热,或蒸蒸发热,病在阳明之腑,是邪热入里化燥,与胃肠糟粕相搏结,其发热多为潮热,或日晡所发潮热。故原文214条说:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。”尤在泾说:“谵语发潮热,胃实之征也。”可见病在阳明发潮热为腑实已成之征。

  其原因乃病在阳明之腑,为热已入里化燥成实,此时体表多热势不高(不同于经证之高热),又因阳明经气旺于申时,胃肠内的燥热随经气旺时而炽,故出现定时增高的潮热。潮热既主腑实已成,必伴大便不通,可用攻下法。如病在阳明发热不潮者,腑实未成,不可攻下,故仲景有“其热不潮者,未可与承气汤”之诫。

  食欲

  病在阳明之经,腑实未成,腑气通畅,故食欲多如常而能食。如病在阳明之腑,里实成后,腑气阻滞,脾胃升降失调,导致食欲改变而不能食。原文220条说:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。”

  其“能食者,但硬耳”是腑实不甚或腑实证之初期,故以食欲之改变可辨阳明腑实证的形成与否和腑实内结的甚微。喻嘉言说:“有燥屎则肠胃热结,故不能食;若能食则肠胃未结,故但硬耳。”

  腹痛

  病在阳明之经,胃肠气机通畅,故多无腹痛的见证。如阳明病出现“绕脐痛”或“腹满痛”,是病已入腑,里实已成之征。故243条原文说:“腹满痛者,此有燥屎也。”256条原文说:“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”

  其腹满痛乃是阳明腑实已成,燥屎内结,气机阻滞所致,故知腹内腑实已成。

  小便   

  《伤寒论》第197条说:“阳明病初欲食,小便反不利。”从“反”字可知阳明病(经病)当以小便自利为常,小便自利说明热虽盛而津液未大伤,病在阳明经。再从252条“太阳病,若吐若下若汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”和113条:“大便硬,小便当数”来看,可知“小便数”是导致大便硬的原因之一。

  因机体的抗病自调能力,欲通过小便来泄热,故出现小便数,因津液已伤,其“数”必尿次增加而量少,又因津液偏渗于膀胱,反倒加重了津液的耗伤,促使腑实形成而致大便硬,故小便数为阳明腑实大便硬的征验之一。徐灵胎针对252条的情况说:“‘因’字当着眼,大便之硬,由小数之所致。”可谓要领之言。

  大便   

  病在阳明经,胃肠燥实未成,大便多通利如常。病在阳明腑,无论是燥热伤津所致的大便硬或是燥屎内结,都必然导致大便不通,故大便通与不通亦是判断阳明腑实成否的首法。

  《伤寒论》中叙述阳明腑实证的每条原文几乎都冠上了“大便难”或“不大便”等以言其大便不通。原文244条虽言“大便乍难乍易”,其“乍难乍易”实为阳明腑实已成,燥屎内结所致之“热结旁流”证。因燥屎内结,腑气不通,便难排出,故“乍难”;燥热内逼津液下趋,时有旁流,故“乍易”。此即后人所谓的“结者自结,流者自流”是也。

  以药物试探

  此法亦即诊断性用药。214条原文说:“恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。”其汤入腹中,出现矢气,证明已有硬屎内结,并因药物的作用而松动,气机得以转动,故出现矢气,又因服药量较少,药力不足以使硬便排出,故宜继用足量药物以攻下。

  如药后不转矢气,证明腑实未成,气机未有阻滞,故药后无矢气不可攻下。这是仲景示人以药物试探腑实成否之法。

  上述张仲景辨阳明实已成八法,在运用时必须综合进行,方能相得益彰,使辨证更加准确无误。

自:中国中医药报
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发表于 2014-5-29 00:58:04 | 显示全部楼层
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